Gelieve het onderstaande inschrijvingsformulier in te vullen:
*
geeft verplicht aan
Name:
Email:
Comment:
E-mailadres
*
Naam
*
Voornaam
*
RIZIV-nr.
Specialisme
Adres
Gemeente
Postcode
Tel.
Tot en met 02.03.2015
Lid van het VBS: 70€
Geen lid van het VBS: 105€
Kandidaat-specialisten: 25€
Na 02.03.2015
Lid van het VBS: 85€
niet-lid van het VBS: 120€